从个人报销到家庭共济、门诊报销范围拟扩大——详解即将启动的职工医保门诊共济保障改革

施行20多年的职工医保制度即将迎来重大变革。国家医疗保障局日前就健全职工医保门诊共济保障、改革个人账户，向全社会公开征求意见。

拟启动的职工医保门诊共济保障改革会带来哪些变化？哪些人群会受益？医保专家及业内人士带你看门道。

看懂两个数字：2%和50%

此次改革的征求意见稿，提出了3项核心举措：增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围。这些措施要实现的目标就是：增强职工医保的门诊保障能力、减轻门诊费用负担。

怎么做到？中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡概括为：一调一扩，一建立一提高。

“一调”指的是调整职工医保个人账户计入政策。根据征求意见稿，改革后的在职职工个人账户的计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内；退休人员个人账户划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算。

改革前，职工医保个人账户是由个人缴费（按个人缴费基数2%缴费）的全部和单位缴费（按工资总额的6%左右缴费）的一小部分构成的。改革后，个人账户计入变成个人缴费基数的2%。按照改革的思路，这意味着参保人个人账户现有的钱不变，未来由个人缴纳的份额也不变，变的是原本由单位缴费划入个人账户的那一部分。

那么，由单位缴费划入个人账户的部分到哪里去了呢？答案是：用作门诊共济。它带来最直观的好处就是“一提高”——普通门诊的保障力度提高了。

根据征求意见稿，普通门诊统筹拟覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

50%应如何理解？王宗凡说，50%的报销比例是基本医保对百姓的起点承诺，将来这一比例还会逐步提高。

从表面上看，改革带来的变化是参保人当期新计入个人账户的钱减少了，但这笔钱并没有“丢失”，而是用来加强门诊保障。从长远看，参保人待遇是逐步提高的，特别是生病的时候保障会更好，且并不新增单位和个人缴费。

实现新旧转接：从个人到家庭，从住院到门诊

医保管的是百姓的“救命钱”，其制度设计的核心就是互助共济。但是，现行职工医保个人账户在功能上更多还是个人报销，做不到共渡难关，甚至一个家庭之间成员也不能共享，因此“遇事兜不住，无事就沉睡”。

“改革就是要回归医保互助共济的本质，实现个人账户新旧使命的转接。”中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临说。

因此，此次调整坚持平稳过渡、合理转换等原则，对已有的个人账户功能予以保留并作出扩充：除本人外，还可用于支付配偶、父母和子女的门诊费用，及药店买药、买医用耗材等，并探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等个人缴费。

专家指出，职工医保参保人数约3.29亿人，一旦个人账户实现家庭共济使用，惠及人群将更广，发挥的作用也更大，未来还可延伸到更多与医保相关的领域。

当前，我国基本医保制度主要以住院等“大病”保障为主，各地建立的门诊保障也集中在重、大、特、慢病等按病种付费保障，按人头付费的普通门诊保障远远不足。

对此，改革也有部署：“一建立”指的是建立以费用为基础的普通门诊统筹，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，以促进门诊“小病”及时发现、及时治疗，减少大病、重病及住院的发生；“一扩”指的就是逐步扩大职工医保门诊慢特病的病种范围，探索将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。

王宗凡说，为应对疾病谱变化、人口老龄化等新挑战，职工医保制度应当从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸，最终实现既保大也保小，住院和门诊保障相均衡。

地方效果如何？推动基层慢病管理

经有关测算，2018年我国职工医保个人账户人均积累额只有2300元左右，但当年职工医保人均住院费用已超过1.1万元。另一方面，我国职工医保的住院率从2012年的13.5%快速上升到2018年的18.3%。

中国社会科学院经济研究所研究员王震说，这显示出个人账户的积累保障功能有限，很难缓解生病时或老年后的高额医疗费用负担，且未能发挥应有的约束功能，参保人在就医时倾向于住院“挂床”，造成医疗资源和医保资金的大量浪费。

从2011年起，新医改标兵福建三明市就开始探索建立门诊共济保障制度。64岁的退休职工老杜是“老三高”，病不离身，药不离口，划到个人账户的钱每年都不够用。“改革后虽然划进来的钱变少了，但门诊医药费能报销大部分，实际算下来个人负担却比以前少多了，合算！”老杜说。

2016年，三明市再次调整了个人账户划拨，上调共济报销待遇，降低普通门诊的起付线，门诊特殊病种的种类增加近一倍，病种年度报销费用也不同程度地提高。但也有人担心，门诊量会不会大增，基金开支会不会水涨船高？

“实际效果是，原先因为没有门诊统筹而发生的过度住院减了下来，而门诊费用支出更加规范，杜绝了浪费、套现等违规现象。”三明市医疗保障基金管理中心主任陈秀娟说，医保资金使用效率整体是提高的。

目前，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已相继实施了职工医保门诊共济保障，开展了职工医保个人账户改革与门诊费用统筹的探索。

多位专家表示，从这些地区的效果看，健全门诊共济保障也是推动人们就医行为改变、落实分级诊疗的重要举措之一，从长远看有利于激励基层提升慢病和健康管理水平，更好保障人民健康。记者屈婷、陈弘毅