是谁让九价宫颈癌疫苗一针难求？ |YiMagazine
二月中旬，王琦专程坐高铁从南京赶往上海，在长宁区的一家私立医院里接种了第一针九价宫颈癌（HPV）疫苗。王琦并非通过常规的预约途径接种，而是经由一家名为“彩虹育儿”的母婴医疗平台对接，花费比公立医院接种贵2000元的价格才“排上了队”。即便如此，她还是等待了近4个月的时间。
在医院等待接种期间，她不时听到医院前台接到咨询九价HPV疫苗预约的电话。前台通常先问一下对方的年龄，对于1993年及以前出生的人，会直接给予“最迟接种年龄是26岁，可能已经排不上了，建议到国外接种”的答复。
“我估计自己预约一年也排不上，所以找到中介。虽然多花了钱，但只要能打上就好”，王琦庆幸地说。从2018年9月她决定接种开始，曾尝试过拨打公立和私立医院电话、在“京东疫苗”取号等预约方式，但至今都没有收到接种通知。
王琦的遭遇只是国内九价HPV疫苗紧缺的一个缩影。HPV病毒是人类乳头瘤病毒的缩写，主要类型为HPV1、2、6等。其中，HPV16和18型的长期感染极易引发宫颈癌，接种HPV疫苗是减少宫颈癌患病率最有效的方法。
目前，全球上市的HPV疫苗有三种，分别为英国葛兰素史克公司的二价疫苗，以及美国默沙东公司的四价和九价疫苗，“价”代表该疫苗可以预防的病毒种类。其中，九价HPV疫苗能够防控92.1%的宫颈癌风险，共需接种三针，国内规定的限制接种年龄段为16-26岁。
美国默沙东公司的九价疫苗。
2018年4月28日，国家食品药品监督管理局（CFDA）有条件批准九价HPV疫苗在国内上市，该疫苗随即成为抢手资源。
2018年9月，深圳疾控就曾对外发布消息称，到货的首批疫苗仅够大约600人接种，而开放摇号当天上午10点至下午17点，预约总访问量近360万次，访问最高峰值为每秒27000次，一度造成系统瘫痪。
疫苗紧缺还催生了专门对接医院与消费者、从中赚取服务费的中介平台。《第一财经》YiMagazine调查发现，除了彩虹育儿外，还有华康等中介机构通过微信公众号、微博或者淘宝店传递优先接种信息。华康中介服务的客服介绍称，九价疫苗在国内上市后该机构才成立，只与公立医院对接，三针的价格为6500元，比在公立医院注射三针为3969元的价格贵出2531元。但就算现在付完全款，也要至少排到今年六月之后才能开针。
为什么想要在国内接种九价HPV疫苗会这么难？
九价HPV疫苗的特殊性催生了巨大的市场需求
到目前为止，宫颈癌是人类唯一一个找到病因且可预防的癌症种类。因此，九价HPV疫苗自诞生起就受到了全世界的瞩目。
2006年，由默沙东公司研发的四价HPV疫苗获准上市，时隔一年，英国葛兰素史克公司也上市了二价HPV疫苗，之后，全球有八十多个国家先后批准上市——该二价疫苗也是中国内地首个获批的HPV疫苗（2016年），但相比其他国家已经推迟了9年。到2017年5月，四价HPV疫苗才通过了CFDA的注册审批，准许上市。
中国引入HPV疫苗的速度慢于其他国家，主要是因为CFDA拥有一套严格的进口药品引入流程。根据内地《药品注册管理办法》，进口疫苗在进入内地前，必须重新开展临床试验，而不会采用多数国家都会认可的FDA（美国食品药品监督管理局）认证。
针对这一规定，国家食品监督管理总局副局长吴浈曾在接受媒体访问时表示：“每种药品在不同人种身上的反应是不一样的，所以进口药必须（通过重新做临床试验）摸索到在中国人身上的有效剂量和不良反应的程度。”
在二价、四价疫苗相继进入中国市场前，默沙东公司又于2014年上市了能够预防更多致癌性HPV基因的九价HPV疫苗。“虽然二价和四价疫苗的上市也引起了轰动，但当时很多人还处于观望状态，想等待九价上市后再接种。”曾在上海疾控中心有15年工作经验的专家陶黎纳告诉《第一财经》YiMagazine。
这也就不难理解为什么国内一度出现去国外注射九价HPV疫苗的热潮。尤其自2016年香港上市九价HPV疫苗后，去香港注射HPV疫苗成为首选。有数据显示，每年中国内地有近200万的女性到香港接种宫颈癌疫苗。
选择境外注射疫苗的另一个好处在于接种年龄几乎不受限制。在中国内地，二价疫苗的适用年龄是9-25岁，四价疫苗适用年龄是20-45岁，且都仅限于女性；而在香港，除二价疫苗外，四价和九价疫苗都能开放给男性，且年龄只需满足9岁以上即可。
不过，仍有消费者考虑到“出国接种麻烦”与额外支付的差旅成本，将接种安排推迟到了九价HPV疫苗在国内上市之后，也造成了国内需求的饥渴状态。
而且，九价HPV疫苗如此紧缺不光是因为供需失衡，还在于它的不可替代性。
张晓是一名在上海私立医院工作的医生，在她的印象里，从2017年底到2018年中，同样属于自费进口疫苗的五联疫苗也出现了断货，该疫苗的接种群体主要是婴幼儿。
“五联疫苗如果缺货，还能选择注射四联或者百白破，但九价HPV没有其他可替代的选择了。并且选择注射五联疫苗的人口基数没有需注射九价HPV的成年人群体那么多，也就不会出现大范围的热点效应。”她说。
上市最快，默沙东准备不足
九价HPV疫苗在国内上市之后，原先疫苗储备充足的香港却反而出现了多家诊所断货的情况，包括香港现代医学专科、美兆集团等都发布了暂停供应九价HPV疫苗的通告。许多消费者在网上抱怨称接种了第一针后，医院便通知无法完成后续的两针。
外界猜测香港九价HPV疫苗的供应紧张与国内开放接种有直接关系，陶黎纳发现，国内接收到的第一批九价HPV疫苗“全部是繁体中文或者全英文的包装，只是配了一张中文版的说明书，严格来说 ，这不符合中国对进口药品的上市规范，药品应该需要配备中文版的包装。”
张晓也表示医院当时从区域疾控中心引进的疫苗没有中文简体包装，“我们估计是将香港的一部分配额给了中国内地，可能默沙东在做2018年的产量计划时没有将中国内地放进去，后来只能从其他区域做合理调配。”她猜测道。
2018年6月，默沙东向第一财经回复称，中国香港所出现的九价HPV疫苗“断供”并非公司停止向中国香港供应该品种，而是由于生产力有限和市场需求增长而造成的库存不足。
默沙东公司。
九价HPV疫苗是在中国上市推进最快的疫苗。国家药品监督管理局审评中心网站公开的资料显示，2018年4月20日，药监局药审中心受理了默沙东公司提交的九价HPV疫苗上市申请。到4月28日，药监局就发布通知批准了九价HPV疫苗上市——整个上市过程只用了短短8天时间。
国家药监局在2018年4月29日晚间发布的文件中称：“收到九价HPV疫苗进口注册申请后，国家药监局将其纳入优先审评程序，多次就产品在境外临床数据及上市后安全监测情况与企业沟通交流，并基于之前四价HPV疫苗获批数据的基础，有条件接受境外临床试验数据，与境外临床数据相桥接，在最短时间内有条件批准了产品的进口注册。”
“没想到九价HPV疫苗会推进得那么快”，根据之前二价和四价疫苗上市的流程，陶黎纳原本预估在2020年之前，九价HPV疫苗都无法在国内接种。
国内一家从事疫苗研发及生产的企业研发负责人王刚向《第一财经》YiMagazine 透露说，“在二价和四价疫苗的上市铺垫后，九价疫苗在中国注册采用的是特殊审评程序，并没有在国内开展临床试验，而是直接采用国外临床试验的数据支持在中国的注册。”
但快速上市打破了疫苗传统的预订和销售流程。根据陶黎纳过去分配疫苗的经验，每年一月初，疾控中心都会向各所医院收集需求，再提供给疫苗生产企业，做好当年的备货。而九价HPV疫苗的制造商只有美国默沙东，当面对中国市场迅速膨胀的需求准备不足，疫苗刚上市就出现了“疯抢”的开局。
前端营销放大了需求，后端产能供给不足
在王刚眼中，虽然之后的紧缺颇有点“饥饿营销”的意味，但也的确与九价HPV疫苗的产能扩充难度有关。
而且，疫苗的产能扩充也并不容易。不像传统制造业通过扩充员工数量、延长工时或者采用自动化就能提升产能。根据王刚介绍，九价HPV疫苗生产的难度、成本以及生产周期远大于二价与四价疫苗，且需要提前两年时间做市场调研预估产能。他打了个比方，如果二价疫苗的产能为每年100万支，那么使用同样的生产线，至多只能生产出20万支左右九价HPV疫苗。
“默沙东在产品的设计上的确没有考虑到中国会存在这么大供需量，而且供需失衡之后，药企可以卖出一个高价格，它可能并没有太大的意愿去扩充产能。”王刚说。
默沙东的疫苗产品在中国市场并非采用直销，而是由重庆智飞生物(45.570, 1.13, 2.54%)制品股份有限公司全权代理销售，后者也同时是默沙东四价HPV疫苗的代理商。
默沙东的疫苗产品在中国市场由重庆智飞生物制品股份有限公司全权代理销售。
得益于疫苗在中国市场的畅销，智飞生物在今年1月披露的2018年度业绩预告中预计盈利在13.9亿到15.2亿元之间，比上年同期增长223%至252%。
智飞生物还在2018年中期报告中提到，该公司具备“成熟的营销体系”。截至报告期末，公司的营销网络已经可以覆盖全国30个省、自治区、直辖市，包括300多个地市，2600多个区县，2.6万余个基层卫生服务点——这恐怕也是默沙东选择与其合作的重要原因。
2018年10月，九价HPV疫苗在上海上市。张晓称，具备注射疫苗资格的医院需要通过区域疾控中心的系统申请，间隔一至二个月采购一次，她所在的医院每个月大约分配到20-30支。“每次都会把数量报很高，但都由疾控中心平均分配，基本只能保证前面开针的苗后续能够接种完毕。”
而张晓通过与疫苗供应商聊天也获知，更换一条新的生产线需要花费一年时间，“默沙东就算拿出所有的生产线来生产九价HPV，可能都不够为全球供应疫苗。”
未来紧缺的情况会得到缓解吗？
根据王刚的判断，“市场对疫苗的饥渴状态还会持续很长时间，但会缓慢下降，尤其当国产疫苗上市后。”
一方面，默沙东正在扩大对中国的疫苗供给量。2018年11月5日，智飞生物与默沙东在5月签署的《供应、经销与共同推广协议补充协议（二）》中，再次调整了代理HPV疫苗的综合基础采购额。新协议约定2019年至2021年，采购额从之前的46.31亿元增加至180亿元。
另一方面，国内的疫苗制造商也在加紧研发出国产抗宫颈癌疫苗。例如，万泰生物研发的二价HPV疫苗即将上市，这也是国产的首支HPV疫苗。
王刚据研发经验介绍称，整个二价疫苗从做苗、临床型研究、临床试验、审批到商业化通常需要经历15年以上的时间。2010年，万泰生物也启动了九价HPV疫苗的研发。不过，王刚预计，九价HPV疫苗从研发到上市可能也至少需要十年时间——也就是2020年——未来随着政策的调整，可能这个周期会有所缩短。
除万泰生物外，上海生物制品研究所、北京生物制品研究所、武汉博沃等十几家企业都已经申报了HPV疫苗临床试验。一周前，国药中生生物技术研究院有限公司与成都生物制品研究所责任公司联合研制的“11价重组人乳头瘤病毒（HPV）疫苗”获得了国家药品监督管理局颁发的临床试验批件，这也是目前获批临床试验中价次最多的HPV疫苗。
目前，诸如英国、加拿大、美国等多个国家已经在一定条件内将HPV疫苗纳入免费接种的范畴，王刚认为，这也可能是我国未来发展的方向。但在他的预测中，二价HPV疫苗被选为免费疫苗的可能性更大，“因为二价针对的是感染率最高的两种病毒，已经能够防控84.5%的宫颈癌风险，但售价约为九价的一半，属于当前性价比最高的疫苗。”他说。
