“2012年以来，徐州医保争先创优，每年节约医保基金上亿元，让有限的基金用在‘真正需要看病的人身上’，徐州医保管出了经济效益，也管出了社会效益，‘徐州经验’已是各地促进医疗保险管理水平的范本，是我们学习的榜样！”前不久，安徽省社会保险局负责人在学习考察徐州市医疗保险管理中心后深有感触地说。

打好“组合拳”

牵住基金支付“牛鼻子”

近年来，徐州医保监管工作，不断强化“成本意识”，牢牢牵住医保基金支付这个“牛鼻子”，打好基金管理的“组合拳”，取得了显著成效。

首先，以管理前置，预防为主，建立医保专员和医保巡视员制度。全面实施总额预付，对涉及各方利益的控制指标，在执行中不断补充完善，形成指标体系。同时加强沟通协调，在解决问题时努力寻找医、保、患三方共同的改革动力。

其次，积极探索复合式付费方式。2013年起，徐州市结合本市实际情况逐步探索出以总额预付为基础，按项目付费为主，按病种付费、按人头付费、按床日付费等其他结算方式为补充的复合式结算方式，大力推广按病种付费方式。至2018年5月底，该市按病种付费项目已推出病种646个，开展按病种付费共计17.4万人次。选择按病种付费后，职工医保和居民医保参保人员个人自付比例均较正常结算大幅降低。以住院单病种为例，职工个人自付比例约为12%，比正常结算个人自付比例降低9.46%；居民个人自付比例为27%，比正常结算个人自付降低9.55%。因按病种收付费工作成绩突出，2017年5月8日-10日IAAS “国际日间手术学会”在北京召开乐第十二届国际日间手术大会，徐州市医保中心作为全国人社系统唯一受邀代表参加了大会。

第三，对收治“急危重症”的定点医疗机构实施专项补助。自2012年起，徐州每年向全市二级以上定点医院拨付急危重症病人专项补助资金5000万元，累计已达3亿元，该项补助有效防止了定点医疗机构推诿拒收重症医保病人。

破解“重高低”

打造优质服务“升级版”

徐州市医保基金运行“重、高、低”风险并存。重，即“骗保”问题严重；高，即医保住院率远高于全国、全省平均水平；低，即与定点医疗机构的结付比例低，仅维持在60%左右。医院没有积极性，医保病人住院难，医保基金入不敷出。

自2012年以来，面对医保基金运行存在的风险，徐州市医保中心积极探索破解之道，努力打造优质服务“升级版”，社会各界对医保管理的信任度不断提升。据徐州市社情民意调查中心的调查报告，98.9%的被访者对定点单位的服务质量感到满意。

“党的十八大以来，徐州医保人牢记使命，在普惠民生、事业发展和社会影响等各方面，均交出了令人满意的答卷。”徐州市人社局副局长、徐州市医保基金管理中心主任黄广振自豪地表示。

为适应服务要求，徐州市医保中心在窗口管理上探索改革创新的服务模式，推行“前台一窗受理、后台协同办理、管理层实时监管”的“一窗式”医保经办模式，高效便捷地为群众提供医保业务；服务大厅作为服务群众的第一线，全面推进优质文明高效服务，创新服务举措，简化办事流程，公示办事指南，完善服务环境，营造和谐氛围，全力服务百姓，“把方便留给群众，把麻烦留给自己”的服务理念得到有效落实。

深入实施百姓办事“零障碍”工程，有效提升了办事效率和群众满意指数。市医保中心服务大厅是实施“零障碍”工程的一线窗口，受到了群众、同行和上级部门的高度认可，先后荣膺省“青年文明号”、市“金牌服务岗”等光荣称号，被省医保中心设为全省医保服务窗口学习示范岗，实现各渠道“零投诉”目标。近年窗口建设更是取得重大突破，收获医保中心成立以来的最高荣誉，被国家人社部评为“全国人社系统2014—2016年度优质服务窗口”，是省内唯一获评此荣誉的医保经办窗口。