法治

京沪等30地试点“按病种付费“ 医保支付方式有变

降低医保支付，推动全国医保标准统一。

6月5日，国家医疗保障局公布相关通知，确定北京、天津、上海等全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点城市。这也意味着，医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革，将在全国更大范围内试点。

国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门近日印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，部署北京、天津、河北邯郸、山西临汾、内蒙古乌海、辽宁沈阳、吉林省吉林市、黑龙江哈尔滨、上海等30个城市启动按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点。

“按病种”怎么付？

一种疾病的诊疗费用“打包”作为支付标准

按照中央的改革设想，探索建立DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病诊断分组）付费体系作为突破口，建立实行按病种付费为主的多元复合支付方式。

什么是DRG付费体系？它是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，然后决定医保支付。简单地说，就是将医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”的医保支付方式。

按照国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的要求，到2020年，医保支付方式改革要覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

这两种付费方式有何不同？“按项目付费”，简单地说就是按诊疗项目付费，如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。而“按病种付费”则是将一项疾病的诊疗费用打包、定价，以作为医保支付的标准。

“按病种付费，是通过统一的疾病诊断分类，制定出每种疾病的定额偿付标准，医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。比如，白内障，根据合情合理的医疗资源消耗，制定出它总共需要花多少钱来治。”全国政协委员、天津医科大学眼科医院副院长孙丰源向新京报记者介绍，“按病种付费”是医改的关键，不仅可以降低医保支付，还可以推动全国医保标准的统一。

为什么改？

医保支付方式改革关键：“保命钱要省着花”

为什么要改革“按项目付费”的支付，重点推行“按病种付费”？此次《意见》明确提出，改革的一个目的在于“医保基金的预算管理”，说白了就是有限的医保基金要“省着花”。

国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春介绍，“按项目付费”，医院有多开药的动力，医保花的钱就会多；而“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。不过，向国春也提出，一方面要推动医疗机构“节约成本”；另一方面，也要注意保障患者治疗的“含金量”，避免医疗机构推诿重病人。

一种疾病比如规定了医保最多支付3000元，那医疗机构会不会尽量少开药？对此，向国春认为，推动“按病种付费”的改革要完善监管，应该对每个病种提出一个规范的“诊疗路径”，加强医疗质量的监管，来规范医疗机构的诊疗行为。

改革是一项综合的系统工程，此次国家医保局等部门的通知就特别提到了“提高医保基金使用效率”。通知要求，各试点地区医保、财政、卫生健康、中医药管理部门以保障参保人员权益为出发点，完善政策，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率。

如何试点？

进行“模拟测试”，分三步实现付费方式转变

医保支付方式的改革涉及面广，国家医保局等部门对此次改革的试点也作了明确部署。

按照要求，各省级医保部门会同财政、卫生健康、中医药管理部门成立试点工作指导组，同步建立专家团队。各试点城市成立由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门组成的试点领导机构。

同时，国家医保局明确，深圳市、三明市、克拉玛依市以及各省（区、市）应用DRG的医疗机构作为观察点单位。

按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，国家医保局要求，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。